南充要债公司成功调解某保险公司向葛某支付重疾保险金300,000元以及住院津贴2800元

南充要债公司成功调解葛某与某保险公司健康保险合同纠纷案。

基本案情

葛某在投保前一次体检中，胸部CT提示“左肺下叶结节”，后复查胸部CT提示“双肺下叶外基底段磨玻璃结节”。2023年5月10日，葛某通过网络投保方式向某保险公司投保两份重大疾病保险，重症保额分别为10万元和20万元，住院津贴均为200元/天。保险合同约定的重症包括癌症。合同中“责任免除”条款载明：“被保险人在获得被保资格前已经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病，或已经出现本保险合同约定的重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况的，保险人不承担给付保险金责任”。合同未载明以保险公司明确询问后投保人未如实告知为免责前提，投保时保险公司亦未明确询问被保险人是否存在肺结节。保险期间，葛某入住某甲医院，胸部增强CT提示“左肺下叶外基底段见磨玻璃影……双肺见少许实性结节……”，最后《病理诊断报告》载明诊断为微浸润性腺癌。葛某申请理赔重大疾病保险金及疾病住院津贴共计302,800元。某保险公司以葛某投保前已存在肺结节，属于保险条款“重大疾病的前兆、症状”免责情形为由拒赔。

裁判结果

一审法院判决：某保险公司向葛某支付重疾保险金300,000元以及住院津贴2800元。某保险公司提出上诉。成渝金融法院认为：虽然葛某在入院前检查已有“左肺下叶结节”，但临床中，结节属于健康检查中的常见症状，可能是重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况，也可能不会发展成重大疾病。案涉条款对既往症状等所有身体异常状况进行了兜底式的免责约定，将一切风险都囊括在内，若认定其合法有效，将与合同目的相悖，也变相排除了被保险人依法享有的获取保险金的权利，损害了其合法权益，依照《保险法》第十九条的规定应当认定为无效。遂判决：驳回上诉，维持原判。

典型意义

本案系保险合同中的兜底性免责条款被认定为无效的典型案例。兜底性免责条款过于笼统、模糊，无法让投保人合理预知免责范围，实质变相免除保险人依法应承担的义务，不应认为有效。本案中，保险人采用含义宽泛的非保险专业术语，利用兜底性格式条款将合同中未明确约定的情形纳入免责范围，将投保前存在的所有身体异常状况均排除在保险责任外，属于不合理地限制或排除投保人、被保险人的权利，减轻或免除保险人依法应承担的责任，不具约束力。该案的裁判有利于引导保险人遵循诚实信用原则和公平原则制定合同条款，规范保险销售行为，保护保险消费者的合法权益，培育良好的健康保险关系。